Type de véhicule (auto, moto...)

Energie (essence, diesel...)

N° d'immatriculation

Marque et modèle

Puissance fiscale

Date de 1ère mise en circulation (cf. carte grise en haut)

Date d’achat (cf. carte grise en bas)

Date de permis

Bonus ou CRM à date anniversaire

Antécédent accident au cours des 3 dernières années

Type d’assurance : tiers / tiers + / tous risques

Formule avec ou sans franchise

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse

Téléphone

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